Caractéristiques cliniques
L’embolie pulmonaire (EP) présente une grande variété de caractéristiques, allant de l’absence de symptômes au choc ou à la mort subite.
Le symptôme le plus courant est la dyspnée suivie de douleurs thoraciques (classiquement mais pas toujours pleurétiques) et de toux. Cependant, de nombreux patients, y compris ceux présentant une EP importante, présentent des symptômes légers ou sont asymptomatiques.
●Tests initiaux – Chez les patients présentant des symptômes compatibles avec une embolie pulmonaire, des tests comprenant une électrocardiographie (ECG), une radiographie thoracique, des taux de peptide natriurétique cérébral (BNP) et de troponine doivent être effectués. Cependant, ces tests ne sont ni sensibles ni spécifiques pour le diagnostic de l’EP et sont très utiles pour confirmer la présence de diagnostics alternatifs ou fournir des informations pronostiques en cas de diagnostic d’EP.
●Patients hémodynamiquement instables
•Avec une forte suspicion clinique d’EP, qui sont hémodynamiquement instables et réanimés avec succès, une anticoagulation immédiate et une imagerie diagnostique définitive sont préférables.
•Avec une suspicion faible ou modérée d’EP qui sont réanimés avec succès, la même approche de diagnostic et d’anticoagulation empirique doit être utilisée que pour les patients hémodynamiquement stables.
•Pour les patients qui restent instables malgré la réanimation, une échocardiographie au chevet et une échographie de compression des membres inférieurs (échographie) avec Doppler des veines de la jambe peuvent être utilisées pour obtenir un diagnostic rapide ou présomptif d’EP (visualisation d’un thrombus ou d’une nouvelle tension cardiaque droite) pour justifier la l’administration de thérapies potentiellement vitales, notamment d’agents thrombolytiques.
●Patients hémodynamiquement stables – Pour les patients suspectés d’EP qui sont hémodynamiquement stables, nous suggérons une approche qui intègre de manière sélective l’évaluation clinique, des tests de probabilité pré-test à trois niveaux (par exemple, la gestalt clinique ou les critères de Wells, les critères d’exclusion d’EP (PERC), D -dimère et imagerie L’angiographie pulmonaire CT (CTPA), également appelée angiographie thoracique avec produit de contraste, est l’examen d’imagerie préféré.
•Chez les patients présentant une faible probabilité clinique d’EP (par exemple <15 pour cent, score de Wells <2), le PERC doit être appliqué. Les patients qui remplissent les huit critères n’ont pas besoin de tests supplémentaires. Pour les patients qui ne remplissent pas les critères du PERC ou chez lesquels le PERC ne peut pas être appliqué, des tests supplémentaires avec une mesure sensible des D-dimères sont indiqués ; aucune imagerie n’est requise lorsque le niveau de D-dimères est normal (<500 ng/mL [unités équivalentes fibrinogène]), tandis que l’imagerie est indiquée chez ceux qui ont un D-dimère positif.
Un D-dimère positif peut être défini comme ≥ 500 ng/mL (unités équivalentes de fibrinogène) ou une valeur supérieure au seuil ajusté en fonction de l’âge ou ajusté en fonction de la probabilité pré-test (par exemple, ANNÉES). Des niveaux ajustés de D-dimères basés sur certains critères ont été proposés et peuvent être considérés comme une alternative chez les patients avec une faible probabilité (ou une faible probabilité intermédiaire pour l’EP). Ils ne doivent pas être utilisés chez les personnes présentant une probabilité élevée ou intermédiaire-élevée d’EP.
•Chez les patients présentant une probabilité clinique intermédiaire d’EP (par exemple, score de Wells 2 à 6), nous préférons les tests sensibles des D-dimères pour déterminer si l’imagerie diagnostique est indiquée ou non. Les patients présentant un D-dimère négatif n’ont pas besoin d’imagerie tandis que ceux ayant un D-dimère positif doivent subir une imagerie thoracique. Cependant, certains experts procèdent directement à l’imagerie diagnostique chez certains patients (par exemple, ceux qui ont une réserve cardio-pulmonaire limitée ou ceux qui se situent dans la zone supérieure de la plage intermédiaire comme un score de Wells de 4 à 6).
•Chez les patients présentant une probabilité clinique élevée d’EP (par exemple, score de Wells > 6), nous préférons l’imagerie diagnostique avec CTPA. Un résultat positif confirme le diagnostic d’EP tandis qu’un résultat négatif l’exclut dans presque tous les cas.
Le CTPA acquiert des images volumétriques en coupes fines (≤ 2,5 mm) de la poitrine après une administration en bolus de produit de contraste intraveineux programmée précisément pour un rehaussement maximal des artères pulmonaires. Un tomodensitomètre à plusieurs rangées de détecteurs (≥ 16 rangées de détecteurs) est nécessaire pour obtenir des performances de diagnostic suffisantes. Un scanner thoracique avec contraste non réalisé comme un CTPA mais pour d’autres indications n’est pas un examen adéquat pour exclure une suspicion d’embolie pulmonaire.
●Approches d’imagerie alternatives
• Scan de ventilation et de perfusion (V/Q) – Pour les patients suspectés d’embolie pulmonaire chez lesquels la CTPA est contre-indiquée, indisponible ou peu concluante, le scanner V/Q est l’examen d’imagerie alternatif. Les résultats de l’analyse V/Q, rapportés comme ayant une probabilité élevée, intermédiaire ou faible d’EP, ou normaux, doivent être interprétés en conjonction avec une suspicion clinique. Un scanner V/Q à haute probabilité et une forte probabilité clinique sont suffisants pour confirmer l’EP. Une analyse normale ou une analyse à faible probabilité dans un contexte de faible probabilité clinique d’EP peut également être utilisée pour exclure l’EP. Toutes les autres combinaisons de résultats V/Q et de probabilité clinique ne sont pas diagnostiques.
•Autres tests – Pour les patients chez lesquels la tomodensitométrie et la tomodensitométrie V/Q sont contre-indiquées, indisponibles ou peu concluantes, nous préférons les tests non invasifs avec échographie de compression des membres inférieurs avec Doppler (bien qu’ils ne permettent pas de diagnostiquer l’EP).
●Diagnostic – Un diagnostic d’EP est posé radiographiquement sur la base d’un CTPA, d’une angiographie pulmonaire par résonance magnétique (MRPA) ou d’une angiographie pulmonaire par cathéter par la démonstration d’un défaut de remplissage dans n’importe quelle branche de l’artère pulmonaire. Avec l’analyse V/Q, une analyse à haute probabilité avec une probabilité clinique élevée confirme l’EP.
●Diagnostic différentiel – Le diagnostic différentiel de l’EP comprend de nombreuses autres entités qui se présentent de la même manière avec une dyspnée, des douleurs thoraciques, une hypoxémie, une douleur et un gonflement des jambes, une tachycardie, une syncope et un choc. D’autres diagnostics concurrents, notamment l’insuffisance cardiaque, l’ischémie myocardique, le pneumothorax, la pneumonie et la péricardite, peuvent être distingués par des tests électrocardiographiques, échocardiographiques, de laboratoire et radiographiques thoraciques. Cependant, l’EP peut coexister avec ces pathologies et, par conséquent, la présence d’un autre diagnostic n’exclut pas complètement le diagnostic d’EP.
Source : UpToDate
